Mastoplastica Additiva con Tecnica Preservé: come funziona?

Chi mi conosce sa che valuto con cautela le novità chirurgiche. Prima di adottarne una voglio capirne il razionale e il beneficio concreto per le pazienti, non la promessa che l'accompagna.

In Image Regenerative, nelle sedi di Milano e di St. Moritz, la mastoplastica additiva è fra gli interventi che eseguo con più frequenza, e la tecnica Preservé ne ha modificato alcuni passaggi importanti.

Dopo diversi interventi eseguiti così sono sempre più convinto delle possibilità che offre nelle pazienti correttamente selezionate. Vediamo che cosa prevede, su quale piano lavora la protesi, a chi è indicata e che cosa comporta nel recupero.

Che cos'è la tecnica Preservé?

Il principio è creare lo spazio per la protesi attraverso una dilatazione controllata dei tessuti, limitando la dissezione e rispettando le strutture di sostegno del seno. Invece di scollare ampiamente i piani per ricavare la tasca, si lavora in modo progressivo, chiedendo ai tessuti di adattarsi al volume che dovranno ospitare utilizzando un particolare palloncino gonfiabile che espande progressivamente la tasca dove verrà inserita la protesi.

A differenza delle tecniche sottomuscolari o dual plane, la protesi viene posizionata sopra il muscolo pettorale, risparmiandolo. L'accesso resta contenuto nel solco mammario e la cicatrice è  meno visibile, mentre le protesi che utilizzo in questa tecnica si caratterizzano per un'elevata morbidezza e flessibilità, qualità che le rende più tolleranti a una tasca costruita in modo conservativo.

Il risparmio del muscolo, la tasca ottenuta per “espansione” dei tessuti, e l’inserimento di una protesi piu elastica e morbida attraverso un particolare sistema che evita anche di contaminarla sono  le ragioni per cui questo approccio è  meno doloroso , di rourine fattibile innanestesia locale e con un recupero più rapido. Il pettorale resta integro, non viene disinserito né attraversato, e la paziente avverte meno quella tensione profonda che accompagna i primi giorni dopo un posizionamento retromuscolare.

Sul piano di posizionamento la letteratura è meno schierata di quanto il marketing di settore lasci credere.

Una meta-analisi pubblicata su Aesthetic Plastic Surgery ha confrontato il piano sottopettorale e quello prepettorale e ha trovato profili di complicanza diversi invece di un vincitore, perché il sottopettorale si associa a meno contratture capsulari e meno ematomi, mentre il prepettorale mostra meno deformità da animazione e meno dislocazioni della protesi, senza differenze apprezzabili su rippling e infezioni. Gli autori concludono che entrambi i piani hanno pregi e difetti, ed è una conclusione che condivido nella pratica quotidiana.

Quello che distingue Preservé, ridotto ai suoi elementi essenziali, sta in quattro scelte tecniche:

• La dilatazione controllata dei tessuti, che ricava la tasca protesica in modo progressivo invece di crearla con uno scollamento ampio.
• La dissezione limitata, che riduce il trauma chirurgico e la superficie di tessuto coinvolta nella guarigione.
• Il piano prepettorale, che lascia integro il muscolo pettorale e ne preserva la funzione.
• L'incisione nel solco mammario, nascosta dalla piega naturale del seno e distante dall'areola con inserimento della protesi con un sistema particolare che permette un minimo traumatismo sia della protesi che della ferita

Protesi sopra o sotto il muscolo: che cosa cambia

La domanda che ricevo più spesso in visita riguarda il piano, perché molte pazienti arrivano avendo letto che la protesi va sotto il muscolo e si stupiscono quando propongo altro. I tre piani disponibili rispondono ad anatomie diverse, e la scelta dipende in buona parte da quanto tessuto c'è sopra la protesi.

Il posizionamento sottomuscolare resta la scelta di riferimento nelle pazienti magre e con poco tessuto mammario, dove il muscolo svolge un lavoro che nessuna protesi può fare da sola, cioè mascherare i contorni ed evitare che il bordo diventi visibile o palpabile. È una posizione che ho sostenuto per anni e che continuo a sostenere in quei casi.

Il limite del retromuscolare è l'altra faccia dello stesso vantaggio. Il muscolo che copre la protesi la muove, e nelle donne con una muscolatura pettorale allenata questo produce la deformità da animazione, quel movimento visibile del seno durante la contrazione che in palestra o in acqua diventa fastidioso. Il dolore postoperatorio è inoltre più marcato, perché il piano chirurgico attraversa un muscolo.

Il dual plane nasce come compromesso fra i due e funziona bene nelle situazioni intermedie, in particolare quando la ghiandola ha iniziato a scendere, tecnica perfetta per giovani pazienti postpartum.

Per chi è indicata, e per chi no

La candidata ideale desidera un aumento proporzionato e dispone di tessuti adeguati a coprire e sostenere la protesi. In visita questo si misura con le mani prima che con qualunque strumento, valutando lo spessore del sottocutaneo con un pinch test al polo superiore, insieme all'elasticità della cute e alla sua capacità di retrarsi.

Conta anche il progetto. Un aumento di una o due taglie su un seno già rappresentato è una richiesta che il piano prepettorale sostiene bene, mentre un volume molto superiore alla base anatomica della paziente mette tasca e cute sotto una tensione che preferisco distribuire diversamente.

Ci sono poi i casi in cui la risposta è un altro intervento. Il seno cadente non si corregge con una protesi, e insistere significa ottenere un seno più grande ma ancora disceso, perché la protesi aggiunge volume e non solleva. In quelle situazioni la strada è la mastopessi, eventualmente associata a una protesi o a trapianto di tessuto adiposo.

Non è una tecnica per tutte. Nelle pazienti molto magre, con un pinch test sottile e una cute poco rappresentata, il rischio di percepire il bordo della protesi è concreto, e in quei casi torno al piano sottomuscolare senza esitazione. Lo stesso vale per chi arriva con una capsula problematica da un intervento precedente o con un tessuto compromesso da radioterapia.

La scelta resta clinica e individuale. Dopo la visita è il chirurgo a valutare quale intervento e quali protesi siano più adatti all'anatomia, alla qualità dei tessuti e agli obiettivi della paziente, ed è un passaggio che non delego a una preferenza di tecnica.

Dolore e recupero dopo l'intervento

Il dolore dopo una mastoplastica additiva arriva nelle prime ore e raggiunge il picco fra la prima e la seconda giornata, quando si esaurisce l'effetto dell'anestesia locale infiltrata in sala. Con il piano prepettorale quella fase è in genere più contenuta, perché il muscolo non è stato attraversato, e la sensazione prevalente è di tensione più che di dolore vero.

Nelle procedure additive generalmente non utilizzo drenaggi. È una scelta che nasce dall'attenzione al trauma dei tessuti e da un controllo accurato dell'emostasi, e porta vantaggi concreti sul decorso, perché l'assenza di dispositivi esterni riduce il fastidio e i punti di ingresso per i batteri.

Il recupero con tecnica preserve e obbiettivamente piu rapido e segue fasi abbastanza prevedibili, utili da conoscere prima di entrare in sala:

• Primo  giorno di riposo, con dolore moderato controllato dagli analgesici
• doccia e guida concessa dal secondo giorno dopo il controllo con ritorno graduale alle attività quotidiane e al lavoro sedentario, con il reggiseno contenitivo indossato giorno e notte per una settimana.
• Dalla seconda settimana ripresa dell'attività sportiva leggera e nessuna limitazione nell’abbigliamento
• Dalla terza settimana ripresa completa mentre l'assetto del seno continua ad affinarsi fino al terzo mese

Durata delle protesi, controlli e qualità dei tessuti

Le protesi mammarie moderne hanno una durata media di quindici o vent'anni, e molte pazienti le mantengono a lungo senza problemi, ma è corretto sapere dall'inizio che non sono dispositivi pensati per durare per sempre. Un controllo annuale serve a verificarne integrità e posizione, e una sostituzione va considerata quando compaiono cambiamenti di forma o di consistenza, dolore persistente o asimmetrie progressive.

La contrattura capsulare resta la complicanza che più condiziona il risultato a distanza. L'organismo circonda ogni protesi con una capsula fibrosa, e in una minoranza di casi questa capsula si contrae, irrigidendo il seno e modificandone la forma. Il piano prepettorale, come mostra la meta-analisi citata, non offre un vantaggio su questo fronte, e proprio per questo la qualità dei tessuti e la precisione della tasca contano ancora di più.

C'è un punto su cui la medicina rigenerativa ha cambiato il mio modo di lavorare. Il tessuto adiposo autologo processato con Lipogems può affiancare la protesi per ammorbidire i bordi, correggere piccole asimmetrie e migliorare la qualità della cute e del sottocutaneo, e lo utilizzo soprattutto nei ritocchi e nelle situazioni in cui la copertura va migliorata. Ne ho parlato più a fondo a proposito della chirurgia estetica rigenerativa del seno.

Resta però un complemento e non un'alternativa alla protesi, utilissimo per piccole asimmetria e quando l'obiettivo non è un aumento di volume importante ma il modellamento del seno con la possibilità anche di aumentare zone specifiche e correggere piccole ptosi. Il lipofilling rigenerativo da solo lavora su quantità limitate  e confonderlo con una mastoplastica additiva importante porta ad aspettative che restano insoddisfatte. Al contrario dal lipofilling classico ha l’enorme vantaggio di un riassorbimento minimo e della consistenza che resta molto stabile e naturale.

L'entusiasmo per una tecnica deve pero sempre accompagnarsi al rigore con cui ne definiamo l'indicazione. Preservé ha ampliato le possibilità che posso offrire alle pazienti giuste, e il mio lavoro consiste nel riconoscere quali sono.

Prof. Carlo  Tremolada, direttore scientifico di Image Regenerative.

Domande frequenti

Quando arriva il dolore dopo la mastoplastica additiva?

Il dolore compare nelle prime ore, quando si esaurisce l'anestesia locale infiltrata durante l'intervento, e raggiunge il picco fra la prima e la seconda giornata. Si attenua progressivamente nel corso della prima settimana e resta controllabile con gli analgesici prescritti. Con il posizionamento sopra il muscolo la fase acuta è in genere più breve, perché il pettorale non viene attraversato.

Quanto dura l'intervento di mastoplastica additiva?

L'intervento richiede meno di quaranta minuti e si esegue anche in anestesia locale con sedazione. La durata varia con la tecnica scelta, con il piano di posizionamento e con l'eventuale associazione di altre procedure, come un innesto di tessuto adiposo o una mastopessi.

Che cosa non fare dopo la mastoplastica additiva?

Nelle prime tre settimane vanno evitate l'attività fisica intensa, il sollevamento di pesi, la sauna, il bagno turco. Il fumo va sospeso perché interferisce con la guarigione, mentre la posizione a pancia in giù durante il sonno si riprende dopo quattro settimane. Il reggiseno contenitivo si indossa giorno e nottesonnola prima settimana.

Quanto costa la mastoplastica additiva con tecnica Preservé?

Il costo dipende dal tipo di protesi, dalla complessità del caso, dall'eventuale associazione con altre procedure e dalla sede in cui si esegue l'intervento. Le tariffe aggiornate sono consultabili nel listino prezzi della clinica, mentre il preventivo si formula dopo la visita, quando il piano chirurgico è stabilito.

Contenuto rivisto dal comitato medico-scientifico di Image Regenerative. Le informazioni riportate hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la visita specialistica.